Desde que los candidatos presidenciales empezaron a pedir abiertamente el voto ciudadano, y han comenzado a detallar su oferta política, prácticamente todos han coincidido en proponer un sistema de salud universal. Mientras hay una gran discrepancia en el planteamiento de programas sociales específicos para abatir la pobreza, o de estrategias más amplias para reducir la desigualdad, como en el caso de la atención a la calidad educativa, ésta no se presenta en lo correspondiente a la salud. Este acuerdo, sin embargo, no es completo ni llega a alcanzar el tema de la seguridad social, referida esta última a la protección de los trabajadores, incluyendo su retiro. Tampoco es una coincidencia menor.


Ilustración: Estelí Meza

En México, siete de cada 10 mexicanos que nacen en la pobreza se quedan pobres toda su vida. En el último cuarto de siglo no ha habido mejoras en el ingreso promedio del hogar ni en su distribución. Las regiones con mayor desigualdad económica, como el sur-sureste del país, tienen las menores tasas de crecimiento económico del país y ofrecen pocas perspectivas de progreso para los individuos (ver El México del 2018, CEEY). Esta falta de movilidad social se asocia a la desigualdad de oportunidades para el desarrollo, la cual a su vez se debe, parcialmente, a los problemas derivados del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Siete de cada diez personas con padres con las menores esperanzas de vida para su edad permanecen con bajos logros en salud (ver Gráfica 1).  Esto significa que la desigualdad en las condiciones de salud se transmite intergeneracionalmente. Romper este ciclo requiere, entre otras cosas, un igual acceso a los servicios de salud. Sin embargo, 13% de la población se encuentra fuera de cualquier tipo de aseguramiento público, principalmente en el sur-sureste del país. Por otra parte, los que están asegurados son atendidos por un SNS fragmentado y falto de coordinación, fundamentalmente divididos entre el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Seguro Popular (SP), y con una elevada presencia de duplicaciones en la inscripción a algún subsistema (ver Gráfica 2).  A esto se agrega un gasto público que apenas representa la mitad de lo recomendado internacionalmente.

Gráfica 1


Fuente: cálculos propios

Gráfica 2. Distribución de la población cubierta por el SNS


Fuente: El México del 2018, CEEY

Resolver estos problemas requiere asegurar la cobertura del SNA a toda la población, integrar todos los regímenes y prestadores de servicios bajo una misma rectoría, y atender las necesidades urgentes del sistema, como un registro nacional de usuarios, la portabilidad del aseguramiento y el blindaje del gasto ante futuros recortes. Esto debería hacerse mediante un fondo unificado de salud financiado dentro de un Sistema de Protección Social Universal. Este sistema establecería un paquete básico de seguridad social financiado con impuestos generales que elevaría el gasto público en este rubro en 2.4 puntos del PIB, hasta alcanzar 5% del PIB. Para ello, se podrían fortalecer los ingresos tributarios con un IVA del 16 % generalizado (compensando a la población más pobre), así como reduciendo la evasión fiscal (una propuesta integrada de esta naturaleza se encuentra en El México del 2018, CEEY).

¿Qué tan cerca están los candidatos presidenciales de esta propuesta? Jaime Rodríguez “El Bronco” se adhiere a un servicio de salud universal donde los que no cuenten con seguridad social sean atendidos en hospitales privados, aunque no da mayores explicaciones. Margarita Zavala ofrece a todos los mexicanos acceso a servicios de salud de calidad, enfocándose en la prevención, unificando los sistemas de salud y mediante un Seguro Médico Universal de Gastos Médicos que no dependería de la condición laboral. El seguro sería gratuito para los mexicanos de menores recursos y permitiría elegir la clínica u hospital donde ser atendido.

La Plataforma Electoral y Programa de Gobierno 2018-2024 registrada ante el Instituto Nacional Electoral (INE) por la coalición PRI-PVEM-NA propone un Sistema Único de Salud que acabe con la fragmentación y la desigualdad en la provisión de sus servicios. Esto sería complementado con un piso de Seguridad Social Universal para los trabajadores. Recientemente, el abanderado del PRI, José Antonio Meade, ha especificado que esto significaría que los inscritos al SP pudieran elegir dónde ser atendidos, equipar por completo los casi 3 mil hospitales y clínicas con un presupuesto de 30 mil millones de pesos, y hacer énfasis en la prevención de padecimientos. La unificación del SNS sería virtual, tendiendo una red de información, coordinación e intercambio de datos al interior y entre las instituciones que componen el sistema de salud, sin fusionar organismos.

Por su parte, la coalición PAN-PRD-MC, en sus Apuntes para un Programa de Gobierno, documento registrado ante el INE como parte de su plataforma y plan de gobierno, señala como problemas la segmentación de los servicios de salud, su falta de coordinación y el bajo gasto público respecto al gasto privado, este último fundamentalmente para atender emergencias. Propone la consolidación de un sistema universal de salud gratuito, mediante la integración real, no virtual, de las instituciones, incluyendo la creación de un Fondo Único para la Salud. El gasto en salud jugaría un papel redistributivo al centrarse en las regiones del país más rezagadas. También propone el pleno abastecimiento de los hospitales y el énfasis en las acciones preventivas. Lo anterior se integra a un enfoque de impulso a la movilidad social, en donde la salud juega un papel crucial.

Finalmente, en la versión completa del Proyecto Alternativo de Nación 2018-2024 la coalición Morena-PT-PES, de la cual un extracto fue registrado ante el INE, identifica como problemas la gran desigualdad en la atención a la salud, la insuficiencia del SP y el bajo e ineficiente gasto público. Plantea fortalecer el Sistema Público de Salud (SPS) enfatizando un enfoque preventivo e integral, mejorando la eficiencia de su operación y alcanzando una cobertura universal. El SPS ofrecería los medicamentos y los servicios desde el primer nivel de atención hasta la medicina especializada de forma gratuita. Con ello se reducirán las desigualdades en salud y particularmente el gasto de bolsillo de los hogares pobres. Se propone aumentar el financiamiento público en, por lo menos, 1% del PIB, pero no se plantea explícitamente la fusión de las instituciones o de sus fuentes de financiamiento.

Las propuestas más elaboradas, la de las coaliciones, comparten un diagnóstico, si no similar, al menos complementario. Sin embargo, las acciones sugeridas son muy diferentes en su alcance. La propuesta más conservadora es la de Meade, que se concentra en ampliar y modernizar lo existente, sin descartar, incluso, la integración de los consultorios de las farmacias privadas como recurso de primera atención. Lo modesto de la medida se observa en que su plan apenas amplía en 0.15% del PIB los recursos dedicados a la salud. La propuesta más radical es la de Ricardo Anaya, donde se vislumbra la especialización en la rectoría, la prestación de servicios unificada y el financiamiento común de todas las instituciones de salud. No especifica cómo luciría el sistema tras las reformas, pero la distinción entre IMSS y el SP bien podría desaparecer. Esta iniciativa no establece el costo de estas acciones, pero la estimación del CEEY de algo similar lo coloca en el orden de los 500 mil millones de pesos. En un punto intermedio está lo propuesto por López Obrador, que involucra el fortalecimiento de la atención a los grupos más pobres en una estructura donde no es claro si se conserva o no el SP, pero que pretende aumentar el gasto en salud en cerca de 208 mil millones de pesos.

Ninguno de los candidatos establece la fuente de los fondos para financiar sus respectivas propuestas. Los independientes se van por el expediente fácil de bajar impuestos, lo que no es consistente con impulsar un sistema de salud universal. El ex secretario de Hacienda y el expresidente de la Cámara encargada de aprobar el presupuesto público, prácticamente no hablan de impuestos al referirse al tema, mientras López Obrador basa la factibilidad de su nuevo SPS en la austeridad y en ahorros derivados del combate a la corrupción de naturaleza muy incierta. Pese a ello, existe un acuerdo implícito entre todos como para comprometerlos a impulsar un sistema de salud universal, aunque lo óptimo sería que reconocieran que es inevitable un esfuerzo fiscal importante para darle viabilidad a soluciones de fondo que pueden no volver a plantearse con claridad y soporte político contundente en mucho tiempo.

Así como todos los candidatos presidenciales firmaron la “Agenda de la infancia y la adolescencia 2019-2024” promovida por UNICEF, deberían firmar un “Acuerdo por un Sistema Nacional de Salud Universal”. Éste, según sus propias propuestas, debería tener cinco compromisos mínimos: alcanzar la cobertura universal del sistema de salud, priorizar su enfoque preventivo, coordinar de forma efectiva las acciones del sistema, erradicar la disminución del gasto público en salud y reducir las desigualdades entre grupos y regiones en el acceso a los servicios de salud. Es tiempo de tomarles la palabra a quienes están pidiendo nuestro voto.

 

Rodolfo De la Torre es coordinador de investigación sobre desarrollo social para el Centro de Estudios Espinosa Yglesias.



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