En las últimas décadas, México ha logrado avances notables en indicadores sanitarios básicos y un aumento considerable en la esperanza de vida (de 61 años en 1970 a casi 75 en 2014);1 sin embargo, las mejoras no han beneficiado a todas las personas en la misma proporción. El país ha transitado, en general, de un perfil de enfermedades características de países de ingresos bajos a otro más propio de países ricos, pero la evolución es heterogénea. Las regiones más pobres de México presentan tasas más elevadas de enfermedades infecto-contagiosas y desnutrición, mientras las entidades con abundantes ingresos experimentan más padecimientos asociados a diabetes o a tumores malignos.2 En otras palabras, el lugar de residencia de una persona influye de manera determinante en la esperanza de vida de sus hijos y en el tipo de enfermedades que experimentarán a lo largo del tiempo. Basta decir que un recién nacido en Puebla tiene el doble de probabilidad de morir durante su primer año de vida que una persona nacida en Nuevo León (gráfica 1). A pesar de que la salud es un derecho constitucional desde 1983, la desigualdad es profunda y persistente.

Ilustración: Víctor Solís

¿Qué es la desigualdad en salud? Se trata de un problema complejo donde interactúan factores individuales, colectivos y estructurales. La salud depende de circunstancias personales, tales como los hábitos alimenticios, la disposición a realizar actividades físicas de manera regular e incluso de condiciones biológicas. Sin embargo, hay numerosas variables que influyen en las condiciones de salud y que no dependen de decisiones individuales o libres: habitar en viviendas sin acceso a servicios básicos (agua, drenaje o electricidad), trabajar en condiciones de riesgo o carecer del ingreso suficiente para pagar una consulta o adquirir medicamentos. Por supuesto, estas condiciones podrían evitarse o, por lo menos, disminuir. Para Margaret Whitehead, la equidad en salud “implica que, idealmente, todos tengan la oportunidad de lograr plenamente su potencial en salud y, de manera pragmática, que nadie se encuentre en desventaja para alcanzarlo”.3 La desigualdad, en estos términos, es un problema público que amerita la intervención del Estado para eliminar los obstáculos que limitan el acceso de las personas al pleno goce de la salud.

Gráfica 1. Mortalidad infantil en las entidades federativas 2015
(Tasa por cada mil nacimientos)

Fuentes: Elaborada por los autores con datos del Consejo Nacional de Población [CONAPO], Indicadores demográficos básicos, 2015, consultado el 26 de enero de 2016; y Dirección General de Información en Salud [DGIS], Boletín de información estadística, 2000, consultado el 26 de enero de 2016.

¿Cuáles son las causas de esta desigualdad? La evidencia muestra que las desigualdades social y en salud se encuentran vinculadas de manera estrecha. En particular, el acceso diferenciado a dinero, conocimiento, prestigio y conexiones sociales influye sobre la manera en que las personas cuidan y atienden su salud.4 En México, dos de las principales causas de la desigualdad en la protección de la salud son el acceso limitado a los servicios sanitarios que provee el Estado y el riesgo financiero asociado a los gastos por enfermedad.

Cuadro 1. Carencias por acceso a la seguridad social y a servicios de salud en México
(Millones de personas, 2000-2014)

Año

2000

2012

2014

2016

Carencia por acceso a la seguridad social

69.6
(60.7%)

71.8
(61.2%)

70.1
(58.5%)

68.4
(56%)

Carencia por acceso a servicios de salud

33.5
(29.2%)

25.3
(21.5%)

21.8
(18.2%)

19.1
(16%)

Fuente: CONEVAL, Resultados de pobreza en México 2014 a nivel nacional y por entidades federativas, 2014, consultado el 26 de enero de 2016.

Estas dos causas se encuentran interrelacionadas; no obstante, conviene analizarlas por separado. Primero, el acceso a los servicios de salud se ha determinado, históricamente,  por el tipo de trabajo de cada individuo. Las personas asalariadas en el sector formal tienen la protección de los servicios de salud de la seguridad social con financiamiento tripartita (el empleador, el empleado y el Estado). Es decir, cuentan con los servicios del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Aquellos sin empleo formal, más de la mitad de la población mexicana, no disponen de esta protección. Para atender su salud, la denominada “población abierta” tiene dos opciones: acudir a los servicios privados o afiliarse al Seguro Popular —una política de protección social que inició con la reforma a la Ley General de Salud en 2003. Los afiliados al Seguro Popular tienen derecho a recibir un paquete de 287 intervenciones de un catálogo de servicios financiado por el gobierno federal y los estatales sin realizar erogación alguna al momento de requerir atención médica. Pese a la existencia del Seguro Popular, en 2016, 19.1 millones de mexicanos reportaron que no contaban con acceso a servicios de salud (cuadro 1).

La segunda causa de la desigualdad en salud es de naturaleza financiera y refiere a que la mitad del gasto total en salud en México proviene de fuentes privadas, sobre todo del llamado “gasto de bolsillo”. Esto significa que la mitad de los recursos financieros erogados para proteger la salud de las personas provienen del dinero que las personas gastan en consultas médicas, adquisición de medicamentos o servicios de hospitalización en el momento de enfrentar una enfermedad.5 El gasto de bolsillo, además, no incluye los pagos por contratar seguros médicos privados para prevenir el riesgo financiero de la enfermedad. La Organización Mundial de la Salud reconoce que financiar la salud a través de gasto de bolsillo es injusto e ineficiente, pues violenta el principio de que las personas paguen según su capacidad financiera y de acuerdo a sus necesidades de salud.6

Incluso con la profunda reforma de las finanzas de la salud que ha significado la implementación del Seguro Popular, el sector salud en México tiene indicadores financieros poco alentadores en comparación con otros países de América Latina: (a) destina una proporción relativamente baja del PIB a la salud (6% en 2013) comparado con Argentina (6.4%), Brasil (8%) y Chile (7.4%); (b) el peso relativo del presupuesto público dentro del gasto total en salud decreció en los últimos años, mientras que éste aumentó en esos mismos países y (c) el gasto de bolsillo como proporción del gasto total en salud (41.4%) es más alto en comparación con otros países de la región (cuadro 2).

Cuadro 2
Gasto en salud en algunos países de América Latina, 2000-2013

País

Gasto total en salud como porcentaje del PIB

Gasto público en salud como porcentaje del gasto total en salud

Gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total en salud

 

2013

2015

2013

2015

2013

2015

Argentina

6.4

6.8

66.6

71.4

19.0

17.6

Brasil

8.0

8.9

44.5

42.8

28.1

28.3

Chile

7.4

8.1

60.0

60.8

32.9

32.2

México

6.0

5.9

52.8

52.2

41.3

41.4

Fuente: World Health Organization, Global Health Observatory Data Repository, consultado el 8 de agosto de 2018.

¿Qué soluciones se han adoptado para enfrentar el problema de la desigualdad en salud en México? Sin duda, la política pública más ambiciosa de las últimas dos décadas para resolver la falta de acceso a los servicios es el Seguro Popular. Sus principales objetivos son brindar protección financiera a la población sin seguridad social y disminuir el fenómeno del empobrecimiento por motivos de salud. El Seguro Popular es, ante todo, un mecanismo de protección financiera en salud. A casi 15 años de su creación, esta política ha tenido logros indiscutibles, entre ellos:

a) Transformó la lógica del financiamiento de los servicios de salud para la población no asegurada. Por un lado, ahora, los recursos se asignan a los estados en función del número de afiliados y no, como en el pasado, de acuerdo a la infraestructura médico-hospitalaria existente. En otras palabras, con el Seguro Popular el dinero sigue a la demanda por servicios (a los pacientes) y no a la oferta, lo cual contribuye a equilibrar la distribución de recursos entre las regiones. Por otro, el Seguro Popular también ha promovido una mayor equidad en el gasto público entre los asegurados y los no asegurados. Mientras que en 1994 más de 80% del gasto público se destinaba a la población con seguridad social, en 2013 se redujo a 55.7% (es decir, ahora los no asegurados reciben 44.3% del gasto público en salud).7

b) Mejoró la protección financiera de sus afiliados, uno de sus principales objetivos. Según datos de la OECD, el nivel de gasto de bolsillo por motivos de salud en México se redujo de 52.9% en 2004 a 49% en 2011. Diversos trabajos han mostrado que esta reducción puede atribuirse al Seguro Popular.8

c) Ha contribuido a incrementar la utilización de los servicios de salud entre los afiliados, sobre todo entre los más pobres. En consecuencia, indicadores como la tasa de mortalidad infantil han experimentado reducciones significativas entre las personas afiliadas.9

Pese a sus logros, el Seguro Popular tiene una enorme deuda con la sociedad mexicana en cuanto a la oportunidad y la calidad de sus servicios. En este tema es crucial considerar, sin embargo, que la provisión no es responsabilidad del gobierno federal, sino de los estatales. Los 32 sistemas que operan los servicios de salud en nuestro país son sumamente heterogéneos en sus capacidades y su desempeño. No todos han mostrado el mismo interés en acreditar la calidad de los servicios de sus clínicas; hay variaciones importantes en las tasas de cobertura de intervenciones básicas como el control de la hipertensión o la atención prenatal, y la gran mayoría de las entidades destinan menos de 3% de su gasto total a financiar servicios de salud, el promedio estatal es 1.6%.10  Además de las deficiencias en la calidad en los servicios, existen problemas graves en el uso de los recursos del Seguro Popular en los estados, por ejemplo, en la adquisición de medicamentos no autorizados o muy por encima de los precios de referencia; remuneraciones a personas que no están directamente involucradas en la prestación de servicios médicos a los afiliados, entre otros. En síntesis, la operación descentralizada del sistema de protección social en salud mexicano ha ocasionado una importante contradicción: materializar el derecho universal a la salud se encuentra en las manos de 32 sistemas estatales que difieren en su capacidad de brindar servicios efectivos, oportunos y de calidad. Desde luego, no es razonable esperar que un sistema tan heterogéneo logre, por sí mismo, aliviar las graves desigualdades en salud que México padece.

¿Cuál podría ser, entonces, la agenda de una reforma en salud que disminuya la desigualdad? En general, hay tres instrumentos de política disponibles para proveer protección social: (a) la seguridad social contributiva que suele incluir seguros de salud y de desempleo, pensiones, y compensaciones para los trabajadores y sus familias; (b) la asistencia social, usualmente no contributiva con transferencias y subsidios focalizados, sobre todo a personas de bajos ingresos; y (c) las políticas universales que ofrecen cobertura a toda la población con transferencias relativamente generosas y servicios de alta calidad.11

Desde mediados de los años 90, varios países en América Latina han implementado programas de asistencia social que tienen como población objetivo a las personas más pobres, por ejemplo: pensiones no contributivas, seguros de salud y transferencias condicionadas en efectivo. En México, estos programas han tenido resultados favorables: el gasto catastrófico en salud de las familias afiliadas al Seguro Popular disminuyó 23 por ciento,12 mientras 70 años y más ha reducido la brecha de pobreza entre los adultos mayores con y sin pensión de la seguridad social de 0.61 a 0.46.13

Sin embargo, estos programas asistenciales no contributivos generan preocupaciones considerables. La fragmentación de la protección social reduce la eficacia de los seguros, disminuye el ahorro y desvía los recursos disponibles con efectos perniciosos sobre la productividad y el crecimiento.14 Estos programas, además, dependen de las decisiones políticas y de las prioridades presupuestarias del gobierno en turno.

En este escenario, Santiago Levy y Norbert Schady sugieren reformar el sistema de protección social en México de manera que las políticas prioricen la calidad de los servicios, promuevan una distribución más equitativa de los beneficios y, finalmente, transiten a fuentes de financiamiento sustentables, sobre todo, en cuanto a fortalecer el vínculo entre contribuciones y beneficios.15 Sobre las primeras dos recomendaciones, por lo menos, los sistemas universales parecen ser una alternativa de política pública muy prometedora.

Las políticas universales tienen ventajas sustanciales: pueden ser más efectivas como instrumentos de redistribución que las políticas focalizadas a grupos de bajos ingresos, no crean estigmas sociales, se administran con más facilidad, además de que pueden generar efectos macro sociales muy poderosos y positivos. Por ejemplo, las transferencias universales tienden a crear coaliciones entre clases y mayor cohesión social, lo cual suele llevar a que el gasto público aumente y la calidad de los servicios mejore.16 En México, como ilustración, si los servidores públicos de alto nivel no tuviesen la protección de los seguros privados de salud, muy probablemente habría más presión para que los servicios de salud que ofrece el ISSSTE aumentaran en calidad.

Después de la campaña presidencial de 2012, el gobierno de Peña Nieto se comprometió a la creación de un sistema universal de salud en el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018.En general, los sistemas universales ofrecen asegurar la salud de la población desde el nacimiento hasta la edad avanzada. Además, con sus diferencias, estos sistemas incluyen un catálogo relativamente amplio de intervenciones con énfasis en servicios preventivos y aspiran a garantizar en la práctica que servicios de calidad se encuentren disponibles en todo lugar y tiempo.

Las iniciativas de política pública en salud que el gobierno de Peña Nieto impulsó durante su sexenio no son pasos claros hacia el universalismo, sino esfuerzos fragmentados que, lamentablemente, endurecen las desigualdades entre la protección en salud que se ofrece a través de la seguridad social y con el Seguro Popular. Durante sus primeros años, Seguro Popular se propuso atender a la población marginada de manera predominante. Sin embargo, la calidad y el número de las intervenciones de este programa asistencial aún presentan claros rezagos con respecto a la seguridad social. De hecho, entre 2003 y 2015 la brecha entre la población asegurada y la que no cuenta con seguridad social se ha ensanchado de manera considerable en cuanto al porcentaje de recetas médicas surtidas y el tiempo promedio para recibir consulta en urgencias.17

A pesar del compromiso en el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, la iniciativa legislativa para crear el sistema universal de salud no se presentó al Congreso federal. La Secretaría de Salud anunció que los cambios legales o legislativos serían inútiles si no existen los instrumentos apropiados para la provisión de los servicios (infraestructura, prácticas administrativas y recursos humanos). Los pasos fundamentales para reformar el sistema de salud son convenios administrativos, laborales y financieros entre los diversos proveedores de servicios de salud.18 La negociación de estos convenios puede ser muy compleja, pues muy probablemente afectarán los intereses de actores cruciales en la provisión de los servicios: los sindicatos del IMSS, del ISSSTE y de los trabajadores estatales de la salud.

¿Podemos esperar que el gobierno de Andrés Manuel López Obrador haga efectiva la promesa de universalización de la salud? A pesar de que la universalización aparece como uno de los tres grandes principios que guían el Proyecto de Nación 2018-2024 en materia de salud, no hay líneas de acción que refieran a tal propósito.19 Si bien propone aumentar el financiamiento público en por lo menos 1% del PIB y anuncia “una nueva estructura del sector público de salud”, no indica cómo atender la fragmentación del sistema sanitario ni cómo mejorar la calidad de sus servicios, aspectos que son cruciales para enfrentar el complejo problema de la desigualdad en salud.

Evidentemente, la creación de un sistema universal requiere considerables recursos financieros y, por tanto, una reforma fiscal profunda y una amplia reorganización presupuestal, condiciones que podrían resultar poco factibles de alcanzar en el corto plazo.20 Otra alternativa es que el Seguro Popular comience a gastar de manera más efectiva y demande mejores servicios de salud a los gobiernos estatales. Estas demandas pueden fundarse en una combinación de vigilancia ciudadana muy vigorosa y transferencias financieras condicionadas a que los servicios de los estados alcancen indicadores públicos de efectividad y calidad. Exigir mejores estándares de atención a los servicios estatales puede conducir a fortalecerlos y, de esta manera, a prepararlos para competir, con otros proveedores, en el futuro sistema universal de salud. Cuando llegue el momento de instaurar un sistema universal de salud —que esperamos no se postergue indefinidamente—, mucho se habrá avanzado si logramos que su funcionamiento descanse en sistemas estatales altamente eficaces en todas las regiones del país.

 

Carlos Moreno
Doctor en política pública por la Universidad de Texas en Austin y coordinador del Doctorado Internacional en Bienestar Social del ITESO.

Laura Flamand
Doctora en ciencia política por la Universidad de Rochester (NY) y coordinadora de la Red de Estudios sobre Desigualdades de El Colegio de México.


1 Este texto presenta los hallazgos centrales del nuestra investigación sobre salud y federalismo en México, especialmente  del libro Seguro Popular y federalismo: un análisis de política pública, publicado por el CIDE en 2014.
Julio Frenk, “La salud como derecho ciudadano”, Nexos, 2012, consultado el 26 de enero de 2016.

2 Un ejemplo ilustrativo es que, en 2011, 3.2% del total de muertes en Oaxaca se asociaron a desnutrición, mientras en el DF sólo 0.52%. En contraste, 16.3% de las muertes en el DF se explican por tumores malignos y sólo 11.8% en Oaxaca. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática [INEGI], Principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos de edad y sexo del fallecido, consultado el 26 de enero de 2016.

3 Whitehead, M., “The Concepts and Principles of Equity and Health”, International Journal of Health Services: Planning, Administration, Evaluation, 1990, 22(3), 429-445.

4 Link, B. y J. Phelan, "Social conditions as fundamental causes of disease", Journal of Health and Social Behavior, 1995, 80–94.

5 Cuando el gasto de bolsillo por motivos de salud representa 30% o más del ingreso disponible de una familia, ésta enfrenta una situación de grave empobrecimiento.

6 Organización Mundial de la Salud (OMS), Informe sobre la salud en el mundo: la financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal, Ginebra, OMS, 2010.

7 Esta información se generó con base en datos de la Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud. Para conocer más a fondo los resultados del Seguro Popular en cuanto a la equidad financiera conviene revisar el trabajo de Knaul, F., et. al. "The quest for universal health coverage: achieving social protection for all in Mexico", The Lancet, 2012, 6736(12), 1–22.

8 Véase, por ejemplo, el estudio de Wirtz, V., et. al. "Heterogeneous effects of health insurance on out-of-pocket expenditure on medicines in Mexico", Value in Health, 2012, 15(5), 593–603.

9 Pfutze, T., "The Effects of Mexico’s Seguro Popular Health Insurance on Infant Mortality: An Estimation with Selection on the Outcome Variable", World Development, 2014, 59, 475–486.

10 Flamand, L. y C. Moreno-Jaimes, Seguro Popular y federalismo en México: un análisis de política pública, México, CIDE, 2014. También, Dirección General de Información en Salud [DGIS] de la Secretaría de Salud, "Gasto en salud, por fuente de financiamiento y entidad federativa, 1990-2013", Gasto en Salud en el Sistema Nacional de Salud, consultado el 26 de enero de 2016; e INEGI, Finanzas públicas estatales y municipales, consultado el 26 de enero de 2016.

11 Dion, M.,  “Globalization, Democracy and Mexican Welfare, 1998-2006”, Comparative Politics, 2009, 42(1), 63-802. Martinez-Franzoni J. y D. Sánchez-Ancochea, “The Double Challenge of Market and Social Incrporation. Progress and Bottlenecks in Latin America”, desiguALdades.net Working  Paper Series, 2012, 27, consultado el 26 de enero de 2016.

12 King, G., E. Gakidou, K. Imai, et al., “Public Policy for the Poor? a Randomised Assessment of the Mexican Universal Health Insurance Programme”, The Lancet, 2009, 373, 1447-1454.

13 Galiani, S., y P. Gertler, “Informe Final Sobre los Cambios del Programa 70 y más”, seguimiento a la evaluación de impacto, 2009, Secretaría de Desarrollo Social [SEDESOL], Instituto Nacional de Salud Pública, consultado el 26 de enero de 2016.

14 Levy, S. y N. Schady, “Latin America’s Social Policy Challenge: Education, Social Insurance, Redistribution”, Journal of Economic Perspectives, 2013, 27(2), 193-218.

15 Idem.

16 Diversas investigaciones han enfatizado las virtudes del universalismo. Las siguientes presentan una explicación muy detallada de cada ventaja y ejemplos adicionales: Holzman, R. y R. Hinz, Old-Age Income Support in the 21st Century: An International Perspective on Pension Systems and Reform, Washington, D. C., The World Bank, 2005; Gill, S., T., Packard y J. Yermo, Keeping the Promises of Social Security in the Americas, Washington, D. C., The World Bank, 2005; y Martinez-Franzoni J. y D. Sánchez-Ancochea, “The Double Challenge of Market and Social Incrporation. Progress and Bottlenecks in Latin America”, desiguALdades.net Working  Paper Series, 2012, 27, consultado el 26 de enero de 2016.

17 En 2003, el porcentaje de recetas médicas surtidas de manera completa en el primer nivel era 6.6% mayor para la población asegurada, mientras que el tiempo promedio de espera para recibir consulta en urgencias era 4.2 minutos menor para la no asegurada. En el 2015, la diferencia en el porcentaje de recetas surtidas fue 9.4% mayor para los asegurados y el tiempo promedio de espera se invirtió, pasó a ser 10 minutos menor para los asegurados. Datos de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud [DGCES], Sistema Nacional de indicadores en salud (INDICAS II), 2015, consultados el 26 de enero de 2016.

18 Leal, G, "La salud ‘universal’ programática de Peña Nieto", La Jornada, 9 de mayo de 2015, consultado el 26 de enero de 2016.

19 Los otros dos principios son la equidad y la solidaridad. El documento fue consultado el 8 de agosto de 2018.

20 El Centro  Investigación Económica y [CIEP] ha desarrollado varios estudios interesantes sobre el costo de sistemas universales de salud en México con distintas coberturas, por ejemplo, De la Cruz, J., “Cobertura universal de salud en México: estimación del gasto público adicional”,  CIEP, 2012, consultado el 26 de enero de 2016.



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