La transformación profunda de un país es algo que sólo puede apreciarse desde una perspectiva histórica.  Darla como iniciada en el discurso puede ser refrendo de una noble aspiración política o síntoma de la más grande arrogancia ideológica. El mejorar significativamente la salud de la población mexicana en los próximos años, uno de los cambios más difíciles de alcanzar en cualquier sociedad, será una de las pruebas de una verdadera transformación de las condiciones del país. No alcanzar el objetivo será testimonio de buenas intenciones sacadas de proporción o usadas como propaganda.

Ilustración: Víctor Solís

El punto de partida de México en materia de salud no es muy alentador. La esperanza de vida al nacer en México, 75 años según CONAPO, 2019,  es 89% de la del país más longevo según este indicador, Japón, según la OMS, 2019 . Esto nos sitúa fuera del 25% de los países con mayor esperanza de vida al nacer. Este índice de salud varía para distintas edades. En general, los mexicanos mayores de 25 años viven el 80% del máximo número de años observado en el mundo para su grupo de edad. En cambio, sus padres alcanzan en promedio 64% de tal magnitud. Esto es síntoma de progreso intergeneracional, pero aún insuficiente (ver Informe Movilidad social en México 2019 : hacia la igualdad regional de oportunidades para un análisis más amplio de la movilidad social en salud y otras dimensiones del bienestar).

 Las condiciones de salud se transmiten de una generación a otra a través de múltiples canales, desde las propias características biológicas heredadas por los padres hasta lo saludable o no del entorno social en que crecen los hijos, pasando por la crucial transmisión de hábitos de cuidado a la salud. Esto hace difícil que los hijos mejoren su posición relativa en años totales de vida respecto a la de sus padres. Las diferencias en las condiciones de origen se asocian a la desigualdad de oportunidades para alcanzar más años de vida. Aunque no es inevitable, esto suele conducir a la desigualdad de resultados en salud en futuras generaciones. En general, aquellos con desventajas en el cuidado a la salud en sus primeros años de vida suelen ser los que terminan sufriendo más padecimientos en su edad adulta.

A nivel nacional, 55.5% de los hijos nacidos de padres que se encuentran en el 20% de la población con los peores indicadores de salud, permanecen en tal estrato. Sólo 1.8% de ellos llega a alcanzar el 20% de la población con mejores condiciones de salud.  Esta transmisión intergeneracional de la desigualdad en salud es una de las razones por las cuales es urgente una política pública que se concentre en aquellos que por largo tiempo se han encontrado en las peores condiciones de bienestar. Este grupo no sólo pertenece a la población que se encuentra en pobreza, sino, en términos más generales, a la que ha sido excluida del acceso al cuidado a la salud por no tener un trabajo formal que le brinde servicios como el del IMSS o análogos. Buena parte de quienes tienen una ocupación formal se encuentra entre la población con salud altamente vulnerable.

Al menos tres características del sistema de salud hacen que persista el problema antes señalado. Por una parte, esta fragmentación del sistema de salud, en donde una multiplicidad de instituciones se encarga de prestar los servicios, ya sea para quienes no tienen un trabajo formal o para aquellos que lo tienen. El Seguro Popular, aunque unificado como mecanismo de financiamiento a los usuarios de los servicios, descansa en múltiples actores para proporcionarlos, entre los que se encuentran las instituciones de salud de las entidades federativas. La seguridad social para el trabajo formal, aunque menos fragmentada, también esta dividida en varios segmentos, donde destacan el IMSS, el ISSTE y los servicios específicos para PEMEX, el ejército y la marina.

Por otra parte, se encuentra la dualidad en los servicios, donde la línea divisoria la traza el tipo de atención a la salud que se tiene en virtud del trabajo desempeñado o el estar desempleado, y que en la práctica significa derechos a la atención a la salud diferentes para poblaciones diferentes, por un lado, la atendida por el Seguro Popular y por otro la correspondiente a la seguridad social “formal”. Finalmente, se encuentra el bajo gasto público en salud, que no sólo deja en desventaja a los usuarios del Seguro Popular, sino que es insuficiente para las necesidades del IMSS, lo que conduce a un elevado gasto de bolsillo de aquellos a quienes en principio se desea atender evitando esta circunstancia.

Ante esta situación el presidente López Obrador ha anunciado los que pueden ser los primeros pasos para atender la fragmentación del sistema de salud y posiblemente un camino futuro para hacer frente a su dualidad (ver Versión estenográfica del mensaje del presidente Andrés Manuel López Obrador desde Tepic, Nayarit, julio 12, 2019).

 Por una parte, que el gobierno mantendrá dos sistemas de atención a la salud: por un lado, el sistema a derechohabientes del IMSS y similares y por el otro el sistema de atención para la población abierta. Esto de entrada mantiene la dualidad del sistema con los problemas de diferenciación de derechos de atención a la salud apuntados, al menos mientras se da una transición a servicios de calidad semejante entre los subsistemas. 

Por otra parte, se creará el Instituto de Salud para el Bienestar (InSaBien) que suplirá las funciones del denominado Seguro Popular, que ciertamente era un seguro, por los recursos contingentes que se asignaban a quienes se atendían bajo este esquema, y también era popular, por cubrir 39% de la población, que superaba ya a la del IMSS. Lo que efectivamente no era es en lo que se pretende convertirlo: un administrador de clínicas, hospitales, recursos humanos y aprovisionamiento.

De acuerdo al presidente, el InSaBien absorberá al IMSS-Bienestar (antes IMSS-PROSPERA) y operará de manera directa en sus unidades médicas (80 hospitales y cerca de tres mil 500 unidades médicas rurales), pero lo más llamativo es que, de manera directa, va a operar los sistemas de salud que ahora están a cargo de los gobiernos locales, y que están en buena medida financiados por el Seguro Popular. Esto, sin embargo, pasa por un convenio al que voluntariamente se adhieran las entidades federativas, acuerdo al que difícilmente renunciarían ante la futura desaparición de los fondos del Seguro Popular que antes se les asignaban y que ahora pasarán al InSaBien. No por nada el presidente ha mencionado que ya muchos gobernadores están aceptando y suscribiendo estos acuerdos.

Además del IMSS-Bienestar, el InSaBien tendrá a su cargo el adquirir todos los medicamentos, materiales de curación y equipos médicos para el sector salud; el abasto en las unidades médicas, regularizar, procurar y gestionar el personal médico y atender el mantenimiento de la infraestructura. Puesto de otra forma, se crea un enorme sistema paralelo al IMSS que centralizará la administración de una gran parte del sistema de salud antes en manos de las entidades federativas.

El papel del InSaBién puede considerarse como un avance al reducir la fragmentación del subsistema de salud para la población abierta. Incluso como un primer paso hacia la reducción de la dualidad del sector si, como menciona el presidente, se toman medidas que reduzcan la diferencia de atención entre subsistemas, como desaparecer los llamados cuadros básicos que restringe el listado de medicamentos de forma diferente entre ellos. Sin embargo, esto es más complejo de lo que parece, empezando porque la descentralización puede servir a la eficiencia del sistema al acercar la administración del servicio a sus usuarios, la desfragmentación del sistema mediante acuerdos puede asemejarse a los ya existentes en el Seguro Popular, con lo cual no habría gran cambio, y se puede confundir la unificación de cuadros básicos con la desaparición de una guía necesaria para mantener el debido control presupuestal en la compra de medicamentos.

Sin embargo, el talón de Aquiles para un avance decisivo en la construcción de un sistema universal de salud unificado es la suficiencia presupuestal que cerraría las brechas entre los subsistemas que se quiere construir. Sin este ingrediente pueden persistir las diferencias en derechos de atención a la salud que obstaculizan la movilidad social. Y aunque se han hecho estimaciones de lo requerido (2.4 puntos adicionales del PIB, según  El México del 2018: movilidad social para el bienestar del Centro de Estudios Espinosa Yglesias) el asunto sigue siendo de voluntad política. Por ello, son más importantes que nunca las palabras del exsecretario de hacienda Carlos Urzúa tras su reciente renuncia y el que sean recuperadas por el nuevo secretario Arturo Herrera: “El presidente no quiere hacer una reforma fiscal. Yo sí, porque creo que es la única manera de abatir desigualdades” (Proceso, 14 de julio 2019). Nada más cierto para muchos asuntos públicos, pero sobre todo para no fracasar en la transformación profunda de las condiciones de salud de los mexicanos.

 

Rodolfo de la Torre
Coordinador de investigación sobre desarrollo social en el Centro de Estudios Espinosa Yglesias.