En los últimos meses se ha desatado una fuerte polémica por el desabasto de medicamentos que, en mayor o menor medida, ha afectado a todo tipo de pacientes a lo largo del país, con énfasis en los pacientes oncológicos. Además, la polémica se ha incrementado por los dichos desafortunados e imprecisos de diferentes servidores públicos que, en realidad, no aportan elementos para el debate informado que se requiere en una democracia saludable, sino todo lo contrario.
El propósito de este breve ensayo es aportar algún elemento para ese debate, centrándome en un cambio organizacional introducido en 2012: las compras consolidadas de medicamentos. El argumento que se sostiene es que este cambio fue exitoso porque logró menores costos para el sector público sin afectar la distribución de medicamentos; además, se argumenta que es ejemplo de que una buena estrategia de compras permite mejorar los servicios que el gobierno brinda a la ciudadanía y disminuir el gasto público, independientemente de quiénes sean los proveedores o qué grupo político gobierne.
Ilustración: Víctor Solís
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En 1938 se creó la Secretaría de Salud (SS), inaugurando así un capítulo nuevo en la historia del país. En éste, la mayor parte de la población estuvo provista de servicios de salud directamente del Gobierno Federal, en un arreglo organizacional fuertemente jerarquizado y con una marcada unidad de mando, acorde con el tipo de administración pública que en ese entonces se entendía como eficiente. No obstante, este sistema comenzó a fragmentarse cinco años después, con la creación del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), para continuar con esa tendencia a la fragmentación hasta la década de los sesenta, cuando se creó el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). En la actualidad estas tres organizaciones coexisten con otras que prestan los mismos servicios a otros segmentos poblacionales específicos, como Petróleos Mexicanos (Pemex), la Secretaría de Marina (SM) y de la Defensa Nacional (Sedena); así como las Secretarías de Salud de las 32 entidades federativas.
En relación con la adquisición de medicamentos y de otros insumos para la provisión de servicios de salud, una consecuencia importante de esta fragmentación fue que todas las organizaciones del sistema de salud pública se convirtieron, por separado, en demandantes individuales en los mercados correspondientes. Como bien se sabe por las teorías de organización industrial, un mercado con muchos oferentes y muchos demandantes generalmente es uno en el que ningún agente tiene poder para influir en el precio (o en otras condiciones) al que se comercializan los bienes; es decir, ningún agente tiene poder de mercado, de modo que el resultado de mercado depende del equilibrio entre la oferta y la demanda de los bienes. Lo anterior se refuerza si ninguno de los oferentes o demandantes representa un volumen importante para el mercado, así que no tiene poder de negociar el precio y las condiciones de comercialización debido a que su participación es poco significativa y, por ende, prescindible para el mercado. En el sistema fragmentado, cada organización del sector público acudía al mercado de medicamentos como uno de muchos compradores y con una demanda separada del resto de organizaciones, por lo que tenía un nivel similar al de cualquier empresa privada en cuanto a su poder de mercado. Esto llegó al extremo en el caso de la SS, con muchos de sus hospitales haciendo sus compras de manera individual.
Para ayudar a que el sector público pudiera acceder al mercado de medicamentos de manera favorable, la OCDE recomendó al gobierno la implementación de las compras consolidadas como una idea muy simple: una de las organizaciones (el IMSS) debería realizar las compras de medicamentos para ella y para varias más. De esta manera se reducen los compradores y se agregan los volúmenes demandados por diversas organizaciones, logrando que las diferentes instancias del sector público dejen de competir entre ellas por la obtención de medicinas e insumos y, en su lugar, una de ellas adquiere cierto poder de mercado.
Cabe aclarar que, a diferencia de la agregación de demandas que de manera concertada pudieran realizar diversos agentes en determinados mercados —lo que podría constituir una violación a la legislación en materia de competencia económica—, la consolidación de compras por parte de las organizaciones del sector público en la adquisición de medicamentos y otros insumos no atiende a la persecución de un lucro por su parte, sino a la administración de recursos públicos con eficiencia, eficacia y economía para el cumplimiento de los objetivos del sector salud.1
Además de la consolidación, la estrategia de compras se complementaba con subastas abiertas, que obligaban a los diferentes distribuidores a competir entre ellos para venderle al sector público. Esto es importante porque uno de los argumentos de la administración actual, en palabras del subsecretario Hugo López-Gatell, es que anteriormente había un puñado de empresas que se beneficiaban de la venta de medicinas al sector público, que presuntamente ahora han sido desplazadas y son pieza clave para explicar el desabasto de medicamentos. Pero la realidad es que, aunque las empresas proveedoras sean pocas, una buena estrategia de compras (como las subastas y las compras consolidadas) puede hacer que compitan entre ellas de manera genuina, lo que llevaría a una situación muy favorable al sector público en su calidad de comprador.
Lo cierto es que hay evidencia de sobra para sostener que la estrategia de compras de medicamentos del sector público fue muy exitosa, al menos desde 2012 hasta 2018. Por ejemplo, en un artículo de 2016,2 algunos investigadores mostraron que los precios de los medicamentos del sector público disminuyeron en 12.6 % entre 2010 y 2016, lo cual contrasta mucho con la evolución de los precios en general, que en el mismo periodo registraron un alza del 22.7 %. Es decir, los medicamentos para el sector público tuvieron una inflación 35 puntos porcentuales menor que el nivel de precios de la economía en general.
Por otro lado, cuando uno revisa los informes de labores del IMSS puede encontrar que hasta 2011 había una tendencia al alza en el gasto que el sector público destinaba a medicamentos y materiales de curación. Pero a partir de 2012 se ve la tendencia opuesta: cada vez se gasta menos en medicinas, y cada vez es mayor la proporción del IMSS en ese gasto, debido justamente a que año con año se fueron sumando más hospitales y más organismos a las compras consolidadas.
Cuadro. Gasto en medicamentos y materiales de curación efectuado por el sector público en México, 2008-2018
Miles de millones de pesos a precios de 2010
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IMSS |
ISSSTE3 |
SS4 |
Pemex5 |
Otros6 |
Total7 |
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2008 |
30.8 |
10.7 |
4.5 |
2.2 |
22.2 |
70.3 |
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2009 |
32.8 |
11.2 |
5.3 |
2.0 |
23.6 |
74.9 |
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2010 |
36.3 |
14.1 |
6.4 |
2.6 |
27.3 |
86.6 |
|
2011 |
38.0 |
15.5 |
6.1 |
2.7 |
28.6 |
90.9 |
|
2012 |
40.0 |
13.3 |
4.6 |
2.7 |
27.8 |
88.4 |
|
2013 |
33.1 |
13.3 |
5.0 |
2.6 |
25.1 |
79.1 |
|
2014 |
33.3 |
11.0 |
4.9 |
2.5 |
24.3 |
76.0 |
|
2015 |
32.4 |
12.2 |
5.4 |
2.2 |
23.2 |
75.4 |
|
2016 |
34.1 |
12.7 |
5.4 |
2.0 |
13.6 |
67.8 |
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2017 |
37.2 |
12.1 |
4.7 |
1.8 |
6.2 |
62.0 |
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2018 |
37.9 |
12.9 |
5.1 |
1.7 |
1.5 |
59.1 |
Elaboración propia a partir de informes oficiales
En un primer momento se podría pensar que este menor gasto había sido un simple recorte. La narrativa oficialista diría que esto es justamente lo que representaba el régimen neoliberal: gobiernos que de manera sistemática disminuían el gasto destinado a los medicamentos. Pero la verdad es que este menor gasto se explica por los menores precios a los que el sector público compraba medicinas y no a que se hicieran menos compras. Esto lo podemos verificar también a través de los informes de labores y financieros del IMSS y del ISSSTE, en los que podemos encontrar que el número de recetas que se surtieron de manera completa mantuvo una tendencia al alza, al menos desde 2008 y hasta 2018. Más aún, la lectura meticulosa de los informes anuales nos permite conocer el costo por receta completamente surtida del IMSS, que se muestra en la gráfica que sigue. Como se puede apreciar, el IMSS gastó en promedio 245 pesos por cada receta que se surtía completamente entre 2008 y 2011, mientras que entre 2013 y 2018 ese promedio fue de 182 pesos. Es decir, por cada receta que se surtió por completo se ahorraron 63 pesos (el 25 %) comparado con el statu quo previo a la implementación de las compras consolidadas.
Gráfica. Costo por receta completamente surtida por el IMSS, 2008-2018
Elaboración propia a partir de informes oficiales
Si utilizamos el costo promedio de surtir una receta previo a 2013 como indicador contrafactual de un escenario sin las compras consolidadas, calculando los ahorros simplemente como la diferencia entre el costo medio previo y el costo medio posterior (63 pesos), multiplicado por el número de recetas que se surtieron entre 2013 y 2018 (1143 millones), el resultado es de casi 72 000 millones de pesos a precios de 2010; es decir, 12 000 millones por año.
Este cálculo (probablemente sobreestimado) es considerablemente mayor al que hizo el propio IMSS, que estimó más de 21 000 millones en ahorros debido a las compras consolidadas, aunque su cálculo se basa en los precios máximos de referencia que ellos mismos publican. Así, es probable que el ahorro verdadero esté en algún punto medio entre 21 000 y 70 000 millones de pesos. En cualquier caso, estamos hablando de un éxito indiscutible en materia de compras públicas.
En conclusión, el caso de las compras consolidadas de medicamentos nos permite decir que, independientemente de si hay pocas empresas que le venden al gobierno, o de si esas empresas están relacionadas a personas de algún partido político vía posesión, lo importante es si la estrategia de compras del gobierno le permite o no obtener precios competitivos y cumplir su obligación constitucional de brindar servicios de calidad a la ciudadanía procurando la mayor eficiencia.
Antonio Rojas Canela
Economista por la UNAM
Agradezco los valiosos comentarios de mi amigo Víctor Hugo de la Vega Cruzado.
1 Estos principios se encuentran reconocidos en el artículo 134 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, así como en los principios y mecanismos de contratación pública que dispone la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público.
2 Martínez, E., Ferreyra, J. C., y Cano, C. “Las compras consolidadas de medicamentos: ¿Una política pública de salud eficiente?”, Revista Legislativa de Estudios Sociales y de Opinión Pública, 18, 2016, pp. 47-103.
3 Se trata de “Materiales y suministros” de la subsidiaria del instituto encargada de brindar servicios de salud.
4 Se trata del gasto en “materiales y suministros” presupuestado, no el ejecutado.
5 Se trata del gasto en "productos químicos farmacéuticos y de laboratorio" de Pemex Corporativo, del 2013 al 2018. Para los años anteriores, este dato fue una estimación propia utilizando el siguiente criterio: el gasto en materiales y suministros al 2013 representó alrededor del 60 % del gasto destinado a brindar servicios de salud a los trabajadores. Dado que para los años previos al 2013 sólo se tiene éste último dato, se asumió que ese porcentaje era el mismo.
6 Se consideran como “otros” a las Secretarías de Salud de los gobiernos locales, y las federales de Defensa y Marina. Esta serie se construyó como el gasto total en el país, de acuerdo al CIEP, menos la suma de IMSS, ISSSTE, SS y Pemex. Esto se hizo para los años 2013-2018. No obstante, para los años anteriores no hay reporte del CIEP, por lo que se estimó asumiendo que el porcentaje que representó en el total para el año 2013 era el mismo (46 %).
7 Los datos originales estaban expresados en pesos corrientes. Se deflactaron usando el Índice Nacional de Precios al Consumidor, tomando el 2010 como año base.